Определение
Химическая контаминация — непреднамеренное воздействие опасных для здоровья лекарственных средств на медицинского работника.
Организация NIOSH (American National Institute for Occupational Safety and Health) разработала следующие критерии, по которым лекарство при применении малых доз считается опасным для здоровья: карциногенность, тератогенность или воздействие, связанное с развитием токсического эффекта на органы и системы человека и животных 1.
Знаете ли вы, что...
2 NIOSH. (2004) Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings.
3 Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 2012;206:327.e1-8.
Причины
В наши дни все механизмы проникновения токсических веществ в организм человека еще не изучены 2. В современной литературе упоминается два пути проникновения токсических веществ в организм человека: через контакт с кожей 3 и вдыхание аэрозоля 2.
Контаминация при контакте с кожей
Источники химического загрязнения при контакте с кожей:
- контакт с поверхностью инфузионных флаконов 4;
- контакт с поверхностью лекарственных упаковок 5;
- приготовление цитостатиков, например циклофосфамид 6;
- пролитые растворы;
- заполненная инфузионная система;
- использование лекарственных средств вне аптеки 1;
- биологические жидкости пациентов, которым проводится химиотерапия 2, 6.
Химическое загрязнение в перечисленных случаях говорит о том, что его причины — это приготовление цитостатиков, обращение с флаконами, коробками и жидкостями организма. Другими причинами контаминации, упомянутыми в регламентирующем документе NIOSH, могут оказаться, например, плохо обеззараженные растворы, заполненная инфузионная система, ошибки в выборе лекарственного средства или неправильный выбор медицинских изделий 1.
Контаминация при вдыхании аэрозоля
Аэрозоль может оказывать токсическое воздействие во время приготовления и введения лекарственных средств. В ряде исследований были измерены концентрации противоопухолевых препаратов в воздухе в медицинских учреждениях.
В большинстве случаев процент концентрации аэрозолей опасных лекарственных средств в воздухе был низкий 1. Недавно опубликованные экспериментальные исследования подтвердили эти результаты7, 8.
Тем не менее, в исследовании Huang et al. показано, что на внутренней и внешней стороне хирургических масок присутствуют значительные концентрации фторурацила 7. В исследовании Sessink et al. также отмечено, что фторурацил можно обнаружить на маске после того, как специалист приготовил большое количество флаконов с фторурацилом 9.
Последствия
Степень повреждающего воздействия при химической контаминации зависит от типа лекарственного средства. Поэтому необходимо отличать токсичные лекарственные средства от нетоксичных.
Нетоксичные лекарственные средства
Воздействие нетоксичных лекарственных средств, таких, как антибиотики, не безобидно. Часто оно становится причиной воспалительных заболеваний кожи 10 и реакции повышенной чувствительности 11, что в результате снижает эффективность работы медицинского персонала.
Токсическое воздействие лекарств
- Острые симптомы
В инструкции по применению лекарственного средства должно быть указание на его токсическое воздействие и связанные с применением побочные эффекты.
Инструкция к таким лекарствам, как, например, Паклитаксел, содержит информацию о том, что препарат может вызывать симптомы острой интоксикации: тошноту, алопецию (облысение) и брадикардию 12. Исследования демонстрируют возрастание схожих симптомов (диарея, першение в горле, покраснение кожи) между группой контроля и группой, применяющий противоопухолевые препараты 13. Однако, главным острым симптомом является мутагенность. Различные исследования демонстрируют различные мутации, например, изменения или аберрации сестринской хроматиды 13. Возникновение хромосомных мутаций имеет случайный характер 14, ее может вызвать всего лишь одна молекула вещества. Поэтому официальных сведений о минимальном количестве повреждающего вещества, которое может вызвать мутации, нет. - Хронические симптомы: карциногенность
Мутации, возникающие как ответ на повреждающее воздействие химических веществ, могут привести к развитию онкологических заболеваний. Взаимосвязь между воздействием больших доз цитостатиков и вторичной злокачественной неоплазией продемонстирована в исследованиях, которые проводились Международным агентством по исследованию раковых заболеваний (IARC). В результате этих исследований противоопухолевые препараты были отнесены к первой группе риска возникновения мутаций 10. Случайная природа возникновения канцерогенного эффекта делает опасным воздействие даже низких доз противоопухолевых средств. Исследования, демонстрирующие такую связь, связаны с определенными трудностями из-за ограниченного объема выборки. В результате обработки данных исследования Sessink было выявлено, что теоретически риск возникновения лейкемии в течение всей жизни сохраняется у 95–475 миллионов работников системы здравоохранения 15. Исследования Skov также подтверждают возрастание риска лейкемии и неходжкинской лимфомы у медицинских работников 16. - Воздействие на репродуктивную систему
Некоторые работы демонстрируют возрастание случаев невынашивания беременности и выявляют взаимосвязь с терратогенным эффектом химических средств 17. - Другие хронические заболевания
В результате воздействия токсических лекарственных средств увеличивается количество случаев развития хронических заболеваний печени, таких как гепатит и фиброз 18.
Финансовые затраты
При возникновении химического загрязнения кожи или слизистых персонала нормативные документы стационаров требуют тщательно промыть загрязненную поверхность в течение 10 минут. В случае попадания химического средства в глаза необходим осмотр офтальмолога 20. В дополнение к потерям, связанным с временной нетрудоспособностью, прибавляются еще и расходы на средства для промывания, лекарственные средства и лечение острых симптомов химического отравления.
В настоящее время стоимость лечения дерматита и аллергических реакций, вызванных длительным повреждающим воздействием химических средств, достоверно не определена, но есть следующие данные: часть сотрудников использует больничный (21 %) или меняет место работы (21 %) 21. Необходимо также учитывать расходы, связанные со снижением эффективности работы персонала и обучением вновь набранного персонала.
Другой случай снижения производительности труда связан с развитием онкологических заболеваний. Например, в Великобритании законодательством установлен отпуск для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, длительностью 28 недель с пособием в размере 90 € в день 22.
В некоторых странах в случае, если будут доказаны последствия для здоровья персонала, связанные с нарушением техники безопасности на рабочем месте, возможны серьезные, в том числе и экономические, последствия для стационара.23
Расчет затрат
На таблице № 2 показан анализ возможных дополнительных затрат на лечение осложнений, связанных с химическим загрязнением.
Профилактические мероприятия
Действующие организации по профилактике химического загрязнения:
- The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), США;
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC), США;
- International Society of Pharmacovigilance (ISOP);
- German Society for Oncology Pharmacy (DGOP), Германия;
- Swedish Work Environment Authority (AFS), Швеция.
Чаще всего профилактические мероприятия для снижения химической контаминации рекомендуют государственные и международные организации.
Основные способы профилактики
- Централизованное приготовление фармацевтических препаратов обеспечивает защиту персонала от контакта с химиопрепаратами 13. В этом случае приготовление лекарственных средств осуществляется специально подготовленным персоналом.
- Использование специального инфузионного оборудования и принадлежностей позволяет предотвратить химическое загрязнение 1. Данные устройства предотвращают выделение аэрозоля (аэрозольные фильтры), например, попадание капель раствора на поверхности (безыгольные устройства).
Необходимо использовать специальные помещения, так как источником химического загрязнения может стать поверхность флаконов (рис. 5).
- Применение лабораторных вытяжных шкафов или специально оборудованных помещений для приготовления и смешивания химиопрепаратов позволяет избежать химического загрязнения 19.
- Контакта с химиопрепаратами можно избежать, используя специальную медицинскую одежду: халаты, маски, перчатки 13.
- Регулярные обследования, в том числе анализ крови, рекомендуется проводить для контроля степени вредного воздействия химиопрепаратов на медицинский персонал. Только в случае строгого соблюдения правил безопасности при проведении химиотерапии можно снизить вредное воздействие на здоровье персонала 13.
Устройства для обеспечения безопасности
Список литературы
1 NIOSH. (2004) Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings.
2 Kromhout H, Hoek F, Uitterhoeve R, Huijibers R, Overmars RF, Anzion R, Vermeulen R. (2000) Postulating a dermal pathway for exposure to anti-neoplastic drugs among hospital workers. Applying a conceptual model to the results of three workplace surveys. Ann Occup Hyg; 44(7):551-60
3 Schierl R, Böhlandt A, Nowak D. (2009) Guidance Values Surface Monitoring of Antineoplastic Drugs in German Pharmacies. Occup Hyg; 53(7): 703-711
4 Mason HJ, Morton J, Garfitt SJ, Igbal S, Jones K. (2003) Cytotoxic drug contamination on the outside of vials delivered to a hospital pharmacy. Ann Occup Hyg; 47(8):681-5
5 Schmaus G, Schierl R, Funck S. (2002) Monitoring surface contamination by antineoplastic drugs using gas chromatography-mass spectometry and voltammetry. Am J Health Syst Pharm; 59(10):956-61
6 Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H. (2004) Occupational dermal exposure to cyclophosphamide in Dutch hospitals: a pilot study. Ann Occup Hyg; 48(3):237-44
7 Huang YW, Jian L, Zhang MB, Zhou Q, Yan XF, Hua XD, Zhou Y, He JL. (2012) An investigation of oxidative DNA damage in pharmacy technicians exposed to antineoplastic drugs in two Chinese hospitals using the urinary 8-OHdG assay. Biomed Environ Sci; 25(1):109-16
8 Connor TH, DeBord DG, Pretty JR, Oliver MS, Roth TS, Lees PS, Krieg EF Jr, Rogers B, Escalante CP, Toennis CA, Clark JC, Johnson BC, McDiarmid MA. (2010) Evaluation of antineoplastic drug exposure of health care workers at three university-based US cancer centers. J Occup Environ Med. 2010 Oct; 52(10):1019-27
9 Sessink PJ. Wittenhorst BC, Anzion RB, Bos RP. (1997) Exposure of pharmacy technicians to antineoplastic agents: reevaluation after additional protective measures. Arch Environ Health ; 52(3): 240-4
10 Gielen K, Goossens A. (2001) Occupational allergic contact dermatitis from drugs in healthcare workers. Contact Dermatitis; 45(5): 273-9
11 AFS 2005
12 Placlitaxel SmPC (2010)
13 Boiano JM, Steege AL, Sweeney MH. (2014) Adherence to safe handling guidelines by healthcare workers who administer antineoplastic drugs. J Occup Environ Hyg; 11(11):728-40
14 Health Counsel (1994)
15 Sessink PJ, Kroese ED, van Kranen HJ, Bos RP. (1995) Cancer risk assessment for health care workers occupationally exposed to cyclophosphamide. Int Arch Occup Environ Health; 67(5):317-23
16 Skov T, Maarup B, Olsen J, Rørth M, Winthereik H, Lynge E. (1992) Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br J Ind Med; 49(12): 855-61
17 Connor TH, Lawson CC, Polovich M, McDiardmid MA. (2014) Reproductive health risks associated with occupational exposures to antineoplastic drugs in health care settings: a review of evidence. J Occup Environ Med; 56(9):901-10
18 Sotaniemi EA, Sutinen S, Arranto AJ, Sutinen S, Sotaniemi KA, Lehtola J, Pelkonen RO. (1983) Liver damage in nurses handling cytostatic agents. Acta Med Scand; 214(3):181-9
19 Solass W, Giger-Pabst U, Zieren J, Reymond MA. (2013) Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC): occupational health and safety aspects. Ann Surg Oncol; 20(11):3504-11
20 QuapoS 3 Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service with Commentary. Institute for Applied Healthcare Sciences (IFAHS e.V.) for the German Society of Oncology Pharmacy (DGOP e.V.). 2003
http://www.esop.li/downloads/library/Quapos-en-with-commentary.pdf
21 Mälkönen T, Jolanki R, Alanko K, Luukkonen R, Aalto-Korte K, Lauerma A, Susitaival P. A 6-month follow-up study of 1048 patients diagnosed with an occupational skin disease. Contact Dermatitis 2009; 61(5): 261-8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878240
22 Macmillan cancer support website. A guide to benefits and financial help for people affected by cancer.
http://www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/cancer-statistics/costofcancer
23 IGBCE. Manteltarifvertrag 2000 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2000
24 Flintoff JP. Thalidomide: the battle for compensation goes on. The Sunday Times. March 23, 2008 http://www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/article3602694.ece
25 Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, Md, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER website, 2009. Table I-21, US Prevalence Counts, Invasive Cancers Only, January 1, 2006, Using Different Tumor Inclusion Criteria. Accessed at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/results_single/sect_01_table.21_2pgs.pdf on September 3, 2009
26 Based on Uk National Health Service (NHS) pay recommendations: approximate annual salary of 30,000 € (100 € per day) - [NHS 2010]
27 IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans - Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs 1987. Supplemen 7; Volumes 1-42
28 US Bureau of Labor Statistics. May 2006 National and Occupational Employment and Wage Estimates. Washington DC: United States Department of Labor, Bureau of Labor Statistics; 2007.
29 Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 2012;206:327.e1-8.