гемодиализ Экстракорпоральное очищение крови

Во время гемодиализа кровь выводится из вашего тела, фильтруется через диализатор и возвращается в организм. Диализ также называют экстракорпоральным очищением крови, поскольку очищение проводится вне организма человека с помощью специального аппарата «искусственная почка». В диализаторе кровь проходит через сотни маленьких трубочек. Эти трубочки сделаны из специальных мембран с тысячами маленьких отверстий, которые позволяют определённым токсинам и химическим веществам проходить через них и удаляться из вашей крови. Затем эти химические вещества и токсины удаляются диализным аппаратом. На другом конце трубочек находится специально обработанная вода, называемая диализатом. Это очень чистая вода, которая прошла в диализном центре специальный процесс очистки, то есть удаления из неё всех химических веществ, которые могли бы причинить вред вашему организму во время процедуры. После очистки эта вода смешивается по специальной рецептуре с концентратом диализата в диализном аппарате и уже затем проходит через диализатор.

У диализатора есть две основные части: одна часть — для крови, а вторая часть — для диализата. Обе эти части отделены друг от друга мембраной диализатора. Кровь и диализат никогда не смешиваются и всегда остаются изолированными друг от друга. Эритроциты, протеины и другие нужные составляющие остаются в крови, потому что они слишком велики, чтобы пройти через мембрану. Продукты жизнедеятельности меньшего размера, такие как мочевина, натрий и калий, а также лишняя жидкость, проходят через мембрану и удаляются. В жидкость диализата можно вносить изменения в соответствии с вашими специфическими потребностями. Эти изменения определяются вашим назначением на диализ.

Во время диализа удаляется множество веществ, поэтому мы рассмотрим только самые распространённые из них. В нормальном состоянии за удаление и регулировку содержания этих химических веществ отвечают почки, но теперь эту работу выполняет диализ. Мочевина является результатом метаболизма протеина в вашем организме. Поскольку теперь ваши почки работают не очень хорошо, это вещество накапливается в вашем организме и может провоцировать плохое самочувствие. Поэтому для удаления этого токсина очень важен диализ. Креатинин также является химическим веществом, получающимся в результате нормального метаболизма в организме, и тоже удаляется и контролируется диализом. Во время еды вы поглощаете такие электролиты, как натрий и калий. Избыток натрия может вызывать жажду, что заставит вас пить слишком много жидкости. Это также отрицательно повлияет на ваше кровяное давление. Вы уже будете знать, что вы находитесь на низкокалиевой диете, а избыток калия в вашем организме может спровоцировать чувство слабости, а также отрицательно повлиять на работу сердца. Поэтому во время диализа важно удалить лишний калий. Между сеансами диализа по мере потребления питья будет накапливаться жидкость, которая будет задерживаться в вашем организме. Диализ удалит эту лишнюю жидкость.

Эффективность диализа зависит от возможности взять у вас кровь и пропустить её через диализатор. Это достигается путём использования сосудистого доступа. К доступу прикрепляются трубки для крови, и насос диализного аппарата выкачивает кровь из вашего организма, пропускает её через диализатор и возвращает обратно. Вы заметите, что ваша кровь циркулирует по непрерывному контуру: из вашего организма в диализатор и обратно. Это означает, что в каждый момент времени только небольшое количество крови находится вне вашего организма.

Гемодиализный аппарат выполняет ряд различных функций, каждая из которых предназначена для того, чтобы сделать ваше лечение как можно более эффективным и безопасным. Он подобен большому компьютеру и насосу. Помимо забора крови в диализатор, он также отслеживает:

• кровоток,
• ваше артериальное давление,
• количество удаленной жидкости,
• и многие другие жизненно важные данные, включая уровень давления, которые помогают сестринскому и врачебному персоналу обеспечить максимальную эффективность терапии.

Гемодиализный аппарат также отвечает за смешивание концентрата диализата с чистой водой. Правильная дозировка концентрата помогает выводить токсины через мембрану диализатора.

После того, как вас «подключат», и начнётся процедура диализа, вы можете делать всё, что угодно, не забывая, однако, о том, что вы ограничены нахождением в кресле для диализа. Во время процедуры вы можете делать множество вещей:

• разговаривать с другими пациентами;
• читать книгу;
• слушать музыку или аудиокнигу;
• играть в видеоигры на смартфоне или другом устройстве;
• решать кроссворды;
• писать письма;
• дремать;
• выполнять упражнения. В некоторых центрах есть специальные тренажёры для пациентов на диализе.

Сестра также будет проверять ваше артериальное давление и пульс не реже одного раза в час и смотреть настройки установки, чтобы обеспечить правильное прохождение процедуры. У вас также будет время задать вопросы о диализе.

Одной из функций диализного аппарата является контроль процедуры и обеспечение вашей безопасности во время процедуры диализа. В течение всей процедуры диализа он измеряет давление внутри магистралей и внутри диализатора. Диализный аппарат также измеряет кровоток, температуру и правильность смешивания диализата. Когда начнётся ваша процедура, медицинская сестра установит пределы для всех этих давлений. Если измерения установки покажут выход одного из этих давлений за установленные пределы, аппарат подаст сигнал тревоги, чтобы сообщить о проблеме медицинской сестре. При некоторых сигналах тревоги аппарат также выключит насос, качающий кровь, или подачу диализата. Это нужно для обеспечения вашей безопасности, пока проблема не будет устранена. Кроме того, установка подаёт сигнал, когда пора идти домой!

Обычно случаются судороги в ногах, которые могут быть неприятны. Судороги возникают по ряду индивидуальных для каждого пациента причин. Наиболее распространённая причина связана с удалением во время диализа больших объёмов жидкости. Как только начнутся судороги, обязательно сообщите об этом персоналу, чтобы они могли оказать помощь и избежать ухудшения вашего самочувствия.
Во время диализа, вследствие характера процедуры, сохраняется риск инфицирования. Выполняющий диализ персонал обучен методам снижения риска инфицирования, но и вы играете в этом свою роль. Когда вы входите в зал для проведения процедуры диализа и выходите из него, обязательно мойте руки. Если вы предполагаете у себя какую-либо форму инфекции, обязательно сообщите об этом сестринскому персоналу перед началом диализа.

В диализном центре:

• перед началом процедуры обязательно сообщите медицинской сестре обо всех проблемах, возникших у вас после последнего сеанса диализа;
  
• мойте руки, перед тем как войти в зал для диализа и после того, как выходите из него;
• если вы почувствуете себя плохо во время процедуры, скажите об этом медицинским сёстрам;
• если вы хотите принять более активное участие в своей процедуре диализа, спросите об этом у сестринского персонала.

Дома:

• соблюдайте выданные вам рекомендации относительно диеты и потребления жидкости;
• обязательно принимайте фосфат-связывающие препараты во время каждого приёма пищи;
• будьте по мере возможности активны, поскольку физические упражнения помогут вам почувствовать себя сильнее и более вовлечённым в жизнь.

По окончании процедуры гемодиализа ваша кровь будет возвращена в организм очищенной, и вас «отключат» от диализного аппарата. При использовании центрального венозного катетера, он будет закупорен до следующей процедуры. Если у вас фистула или протез, то прежде, чем выйти из диализного центра, медицинская сестра должна проверить прекратилось ли у вас кровотечение из места пункции сосудистого доступа. Медсестра также измерит ваше артериальное давление, чтобы убедиться, что вам не опасно вставать с кресла. Иногда вы можете чувствовать слабость, когда в первый раз встаёте после процедуры. Будет снова проверен и записан ваш вес. В любое время в течении процедуры и перед уходом из диализного центра обязательно сообщите медицинской сестре или врачу, если вы почувствуете себя плохо.

Большинство людей проходит процедуру диализа три раза в неделю, и каждая процедура длится около четырёх часов. Однако по мере продолжения диализных процедур может возникнуть необходимость в изменении их длительности для обеспечения получения достаточной дозы диализа. Чем дольше вы находитесь на диализе, тем больше удаляется продуктов жизнедеятельности и жидкости.

Длительность диализной процедуры зависит от того:

• насколько хорошо работают ваши собственные почки;
• какую массу жидкости вы набираете между процедурами диализа;
• сколько продуктов жизнедеятельности в вашей крови;
• каков ваш вес;
• какой применяется тип диализатора и диализного аппарата.

Ваш лечащий врач выдаст вам направление на диализ, в котором будет подробно описано, в каком объёме диализа вы нуждаетесь, указан размер диализатора и тип концентрата диализата. Исследования показали, что получение диализа в нужном объёме улучшают здоровье и самочувствие пациентов, позволяют избежать госпитализации и прожить дольше.

Хороший сосудистый доступ имеет решающее значение для проведения полноценной диализной терапии. Артерио-венозная фистула является наиболее распространенным типом сосудистого доступа. Создание фистулы — это небольшая операция, в результате которой проводят соединение артерии и вены, как правило, на предплечье. Как правило, такая операция проходит под местной анестезией.

Поскольку пункция АВ фистулы — это вмешательство в организм и, по сути, маленькая операция, следует придерживаться обычных предоперационных мер гигиены. За этим внимательно следят врачи и медицинские сестры. Диализные пациенты также должны уделять пристальное внимание гигиене сосудистого доступа, так как они особенно уязвимы в результате своего заболевания и сниженной сопротивляемости организма. Перед началом процедуры диализа руку с АВ фистулой следует вымыть с мылом и вытереть насухо одноразовыми салфетками. Медицинский персонал во время работы с любым сосудистым доступом использует медицинские перчатки, процедура проводится согласно строгим правилам инфекционного контроля.

После создания АВ фистулы вас могут попросить выполнять некоторые упражнения для наилучшего развития и «созревания» фистулы. Процесс «созревания» фистулы занимает примерно  от 3 до 8 недель. Этому процессу способствуют упражнения с кистевым эспандером. Для этого нужно взять эспандер в руку, на которой расположена фистула, и выполнять сжимания, предварительно пережав руку выше фистулы. Пережать руку можно другой рукой, жгутом или накаченной воздухом манжетой, которая используется для измерения артериального давления. Каков оптимальный способ разработки фистулы для вас, следует уточнить у своего лечащего врача. Для того чтобы избежать повреждения сосудистого доступа, никогда не совершайте никаких действий, способных нанести вред фистуле. Любые сомнения обсуждайте с вашим лечащим врачом, уточняйте то, что вам непонятно, и всегда советуйтесь, если не уверены в правильности своих действий. 
Вам также необходимо научиться наблюдать за ощущениями, возникающими в результате функционирования АВ фистулы. Пульсация и ощущение шума являются признаками того, что в фистуле происходит процесс кровообращения. Некоторые пациенты используют стетоскоп, чтобы слышать так называемый сосудистый шум, другим достаточно просто положить руку на кожу над фистулой, чтобы почувствовать ее функционирование. Уход за раной в течение 2-х первых недель после формирования фистулы и регулярная смена повязок являются самым важным в процессе ухода за фистулой. Руку с фистулой обычно можно мыть через 24–48 часов (уточните у врача-хирурга). Для предотвращения возможных осложнений (например, инфекций) очень важно следить за тем, чтобы не повредить кожу над фистулой. 

Протез — это искусственный сосуд, который соединяет артерию и вену на руке или бедре. Если вены пациента слишком малы или слабы для создания АВ фистулы, для создания сосудистого доступа может быть использован синтетический протез (сделанный из синтетического материала). Его располагают, как и собственные сосуды, под кожей. По сравнению с АВ фистулой риски осложнений, развивающиеся в процессе с функционирования протеза, существенно выше и связанны с развитием сужения в месте соединения протеза с собственными сосудами, образованием тромбов и инфекциями. В связи с этим, необходимость замены протеза появляется чаще, чем потребность в формировании новой фистулы. Однако если за протезом аккуратно ухаживать, он может служить годами. Поинтересуйтесь у вашего лечащего врача правилами ухода за протезом. Выполнение этих несложных правил поможет вам надолго сохранить сосудистый доступ в рабочем состоянии.

Центральный венозный катетер представляет собой гибкую пластиковую трубку, которая устанавливается врачом в центральную вену на шее или груди. Иногда нет возможности ждать, пока АВ фистула будет готова для диализа, в таком случае необходим центральный венозный катетер. Временные катетеры удерживаются на месте с помощью хирургических ниток. Постоянные катетеры, предназначенные для длительного использования, крепятся под кожей с помощью специальной манжеты. При использовании катетера возможно развитие ряд проблем: катетер может затромбироваться (закупориться), инфицироваться или привести к сужению вен, в которых установлен, поэтому требуется тщательный уход за катетером. Катетер является единственным доступом на то время, пока ваша фистула или протез заживают, и дает возможность получать диализ в то время, когда другие формы сосудистого доступа для вас невозможны.

Поскольку использование катетеров может сопровождаться инфицированием, настоятельно рекомендуется тщательно соблюдать все рекомендации медицинского персонала по уходу за катетером. Такие явления как покраснение, отек, боль, учащенный пульс или жар/повышение температуры тела или вокруг катетера, должны вызвать у вас настороженность, и в такой ситуации необходимо немедленно связаться с вашим диализным центром.

Категорически запрещается использовать ножницы или другие острые предметы для удаления пластыря, бинта или других средств, защищающих катетер от окружающей среды.

Вариантами сосудистого доступа являются:

• артериовенозная фистула (АВ фистула),
• артериовенозный протез (АВ протез) или сосудистный протез,
• центральный венозный катетер.

Фистула — это наиболее распространенный вид диализного доступа. Для создания фистулы требуется небольшая операция на предплечье или руке для соединения вены и артерии. Операция занимает около часа и, как правило, проводится под местной анестезией. После нее в больнице нужно оставаться примерно полдня. Соединение вены и артерии обеспечивает более быстрый поток крови через вену. Вена утолщается и становится заметной и ощущаемой. Это ощущение очень важно, так как означает, что фистула работает правильным образом. Следует проверять свою фистулу каждый день и, если вы заметите какие-либо изменения, необходимо срочно связаться с врачом.

Протез — это небольшой кусочек пластика, который помещается между артерией и веной в руки или бедре. Некоторым людям показан такой протез, так как их собственные вены или отсутствуют или не достаточно сильные для фистулы. Протез размещается рядом с поверхностью кожи для более простого доступа.

Катетер используется тогда, когда по каким-либо причинам невозможно создание фистулы. Катетеризация подразумевает установку гибкой пластиковой трубочки толщиной примерно с карандаш в большую вену на шее. Около 15 см трубочки выводится наружу. На место вывода катетера накладывается повязка. Ее нужно содержать в чистоте и сухости, поэтому требуется уделать ей дополнительное внимание при принятии душа или ванны, а также при мытье головы. Катетер не заметен под одеждой.

Вовремя диализа, в фистулу вводятся две иглы. Одна из них забирает кровь для очищения. Вторая возвращает ее обратно в организм уже очищенной. Иглы с помощью пластиковых трубочек (магистралей) присоединяются к специальному фильтру, который называется диализатором. Насос толкает кровь через диализатор. Кровь проходит по одной стороне фильтра, а раствор, приготовленный аппаратом, проходит по другой его стороне. Кровь не смешивается с раствором. Вместо этого, раствор вытягивает излишки жидкости и продукты жизнедеятельности из крови. Этот процесс называется диализ. «Чистая» кровь возвращается через пластиковые трубочки обратно в организм пациента через вторую иглу.

После того, как фистула сформировалась, она может существовать очень долго. У некоторых пациентов фистула находится в рабочем состоянии на протяжении 30 лет! Однако, если фистула формируется у человека в пожилом возрасте или у страдающего диабетом, она может существовать в необходимом состоянии не очень долго. При этом фистула или протез остаются лучшим способом для гемодиализного доступа, потому что:

• риск инфицирования ниже, чем при установленном катетере;
• менее вероятно повышение свертываемости крови;
• обеспечивает больший поток крови при диализе, тем самым делая его более эффективным;
• у фистулы обычно более продолжительная «жизнь», чем у протеза, но у них обоих — больше, чем у катетера.
  

Фистула

Преимущества:

• более продолжительный срок службы;
• меньше риск инфицирования;
• отличный поток крови;
• меньшая вероятность развития тромбоза.

Недостатки: 

• после операции требуется некоторое время для созревания;
• вводятся иглы для осуществления диализа.

Протез

Преимущества:

• более продолжительный срок службы по сравнению с катетером;
• отличный кровоток.

Недостатки:

• после операции требуется некоторое время для созревания;
• вводятся иглы для осуществления диализа;
• больший риск инфицирования по сравнению с фистулой.

Катетер

Преимущества:

• можно использовать сразу после установки;
• для диализа не нужны иглы.

Недостатки:

• более высокий риск инфицирования, чем у фистулы или протеза;
• вероятно образование тромба;
• необходимы повышенные меры предосторожности при принятии душа или ванны.

Проверяйте состояние фистулы каждый день: она должна чувствоваться под кожей, и вы должны слышать шум крови. Медсестра или врач покажут вам, как правильно проверять состояние сосудистого доступа. Рука с фистулой всегда должна быть чистой, мойте ее каждый день. Ваша медсестра посоветует, каким типом мыла лучше пользоваться. Следите за ее состоянием, не появились ли признаки заражения: болезненность, отек или покраснение фистулы. Заражение также может проявляться через появление жара, лихорадки. Если вам показалось, что фистула потеряла рабочее состояние или появилась инфекция, немедленно обратитесь в диализный центр за консультацией. Не носите тесную одежду или наручные часы на руке с фистулой. Избегайте измерения артериального давления на руке с фистулой или забора из нее крови на анализы (за исключением ситуации на гемодиализной процедуре или одобрения сотрудниками центра). Не спите на руке с фистулой. Не носите на ней или в ней тяжелых вещей.

Всегда мойте руку с доступом перед каждой диализной процедурой. Не трогайте кожу вокруг доступа после того, как медсестра подготовила вашу руку для пункции. Не чихайте и не кашляйте на доступ вовремя диализа. После извлечения игл используйте только легкое нажатие для остановки кровотечения. Нажимайте только туда, где была игла. Вернувшись домой не чешите место, куда вводятся иглы.

Если вы проверяете фистулу и вам кажется, что вы ее не чувствуете или не слышите, в ней мог образоваться тромб. Немедленно свяжитесь с диализным центром. Возможно, удастся «спасти» фистулу. Не откладывайте до следующего диализе, иначе может быть слишком поздно.