Сообщение о неблагоприятном событии (инциденте)

Форма сообщения о неблагоприятном событии (инциденте)

Ваше имя *

Тип репортера/Квалификация *

E-mail *

Контактный телефон *

Страна *

Регион, область *

Населенный пункт *

Наименование организации

Наименование *

Артикул (модель) *

Номер серии (крайне желательно указать)

Дата производства медицинского изделия

Срок годности

Производитель *

Совместно применяемые аксессуары, средства для ухода

Инициалы пациента

Дата рождения

Единица измерения:

Возраст *

Возрастная группа

Пол *
МужскойЖенский

Вес (кг)

Рост (см)

Аллергия

Есть ли у Вас/пациента осложнения (или другие особенности: послеоперационные швы, шрамы, неровности, складки и др.) в области стомы?

Есть ли у Вас/пациента опыт использования данных медицинских изделий? *

Если да, уточните, какие медицинские изделия Вы/пациент использовали ранее (производитель/бренд/марка)?

Описание неблагоприятного события (инцидента) *

Дата выявления побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий

Какие меры были предприняты для устранения побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий?

Имеется ли возможность предоставить образцы продукции или фото образцов продукции/упаковочных материалов?
ДаНет

Прикрепите файлы (допустимые форматы: .doc, .pdf, .jpg, .png)