Ваше имя *
Тип репортера/Квалификация * Выберите…ВрачФармацевтДругой специалист здравоохраненияПациентДругое
E-mail *
Контактный телефон *
Страна *
Регион, область *
Населенный пункт *
Наименование организации
Наименование *
Артикул (модель) *
Номер серии (крайне желательно указать)
Дата производства медицинского изделия
Срок годности
Производитель *
Совместно применяемые аксессуары, средства для ухода
Инициалы пациента
Дата рождения
Возраст *
Единица измерения: Единица измерения: [radio* time_label_element use_label_element default:1 «Год» «Месяц» «День» «Час» «Минута»] Возрастная группа Выбрать…Дети (до 12 лет)Подростки (12-17 лет)Взрослые (18-64 года)Пожилые (65-90 лет)Долгожители (91-109 лет) Пол * МужскойЖенский Вес (кг) Рост (см) Аллергия Есть ли у Вас/пациента осложнения (или другие особенности: послеоперационные швы, шрамы, неровности, складки и др.) в области стомы? Есть ли у Вас/пациента опыт использования данных медицинских изделий? * Выберите…ДаНет Если да, уточните, какие медицинские изделия Вы/пациент использовали ранее (производитель/бренд/марка)? Сведения о неблагоприятном событии (инциденте) Описание неблагоприятного события (инцидента) * Дата выявления побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий Какие меры были предприняты для устранения побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий? Дополнительная информация Дополнительная информация Имеется ли возможность предоставить образцы продукции или фото образцов продукции/упаковочных материалов? ДаНет Прикрепите файлы (допустимые форматы: .doc, .pdf, .jpg, .png) Оставьте это поле пустым.
Единица измерения: [radio* time_label_element use_label_element default:1 «Год» «Месяц» «День» «Час» «Минута»]
Возрастная группа Выбрать…Дети (до 12 лет)Подростки (12-17 лет)Взрослые (18-64 года)Пожилые (65-90 лет)Долгожители (91-109 лет)
Пол * МужскойЖенский
Вес (кг)
Рост (см)
Аллергия
Есть ли у Вас/пациента осложнения (или другие особенности: послеоперационные швы, шрамы, неровности, складки и др.) в области стомы?
Есть ли у Вас/пациента опыт использования данных медицинских изделий? * Выберите…ДаНет
Если да, уточните, какие медицинские изделия Вы/пациент использовали ранее (производитель/бренд/марка)?
Описание неблагоприятного события (инцидента) *
Дата выявления побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий
Какие меры были предприняты для устранения побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий?
Дополнительная информация
Имеется ли возможность предоставить образцы продукции или фото образцов продукции/упаковочных материалов? ДаНет
Прикрепите файлы (допустимые форматы: .doc, .pdf, .jpg, .png)
