Ваше имя
Должность (врач, медицинская сестра, провизор и т. д.)
E-mail
Страна —Выберите вариант—РоссияДругая
Регион, область
Населенный пункт
Контактный телефон
Инициалы
Номер амбулаторной карты или истории болезни
Пол МужскойЖенский
Возраст
Вес
Лечение АмбулаторноеСтационарноеСамолечениеНеизвестно
Нарушение функции печени ДаНетНеизвестно
Нарушение функции почек ДаНетНеизвестно
Аллергия ДаНетНеизвестно
Сопутствующие заболевания
Препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев
Название
Показание для приема
Путь введения
Доза
Сроки годности
Серия
Дата начала терапии
Дата последнего приема до наступления НР
Симптомы
Исход НР —Выберите вариант—Выздоровление без последствийВыздоровление с последствиямиСмертьНеизвестно
Начало и окончание НР Начало: Окончание:
Отправляя настоящую форму, вы даете согласие на обработку ваших персональных данных. Полученные от вас персональные данные будут носить конфиденциальный характер и, в соответствии с положениями Закона о защите персональных данных, не могут быть раскрыты третьим лицам без вашего письменного согласия. Согласие может быть отозвано посредством направления письменного заявления (заказным письмом с пометкой «Фармаконадзор») в адрес ООО «ГЕМАТЕК»: 170100, г. Тверь, а/я 0651А.
