Ваше имя *
Тип репортера/Квалификация * Выберите…ВрачФармацевтДругой специалист здравоохраненияПациентДругое
E-mail *
Контактный телефон *
Страна *
Регион, область *
Населенный пункт *
Наименование организации
Наименование *
Артикул (модель) *
Номер серии (крайне желательно указать)
Дата производства медицинского изделия
Срок годности
Производитель *
Совместно применяемые аксессуары, средства для ухода
Инициалы пациента
Дата рождения
Единица измерения: Выбрать…ГодМесяцНеделяДеньЧасМинута
Возраст *
Возрастная группа Выбрать…Дети (до 12 лет)Подростки (12-17 лет)Взрослые (18-64 года)Пожилые (65-90 лет)Долгожители (91-109 лет)
Пол * МужскойЖенский
Вес (кг)
Рост (см)
Аллергия
Есть ли у Вас/пациента осложнения (или другие особенности: послеоперационные швы, шрамы, неровности, складки и др.) в области стомы?
Есть ли у Вас/пациента опыт использования данных медицинских изделий? * Выберите…ДаНет
Если да, уточните, какие медицинские изделия Вы/пациент использовали ранее (производитель/бренд/марка)?
Описание неблагоприятного события (инцидента) *
Дата выявления побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий
Какие меры были предприняты для устранения побочных реакций/явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий?
Дополнительная информация
Имеется ли возможность предоставить образцы продукции или фото образцов продукции/упаковочных материалов? ДаНет
Прикрепите файлы (допустимые форматы: .doc, .pdf, .jpg, .png)
Отправляя настоящую форму, вы даете согласие на обработку ваших персональных данных. Полученные от вас персональные данные будут носить конфиденциальный характер и, в соответствии с положениями Закона о защите персональных данных, не могут быть раскрыты третьим лицам без вашего письменного согласия. Согласие может быть отозвано посредством направления письменного заявления (заказным письмом с пометкой «Фармаконадзор») в адрес ООО «Гематек»: 170100, г. Тверь, а/я 0651А.
