Контактная информация

Ваше имя

E-mail

Страна

Регион, область

Населенный пункт

Контактный телефон (обязательно)

Кем вы являетесь?
—Выберите вариант—ПациентВрачФармацевтРодственник пациентаДругое

Сообщение

Сообщение (обязательно)

Согласие на обработку персональных данных

Отправляя настоящую форму, вы даете согласие на обработку ваших персональных данных.
Полученные от вас персональные данные будут носить конфиденциальный характер и, в соответствии с положениями Закона о защите персональных данных, не могут быть раскрыты третьим лицам без вашего письменного согласия.
Согласие может быть отозвано посредством направления письменного заявления (заказным письмом с пометкой «Фармаконадзор») в адрес ООО «ГЕМАТЕК»: 170100, г. Тверь, а/я 0651А.