Ваше имя *
Тип репортера/Квалификация * Выберите…ВрачФармацевтДругой специалист здравоохраненияПациентДругое
Контактный e-mail * или контактный телефон
Страна *
Регион, область *
Населенный пункт *
Наименование организации
Наименование (желательно указать лекарственную форму, дозировку, фасовку) *
Номер серии (крайне желательно указать)
Срок годности
Производитель *
Путь введения
Начало и окончание применения подозреваемого лекарственного препарата (крайне желательно указать) по
Доза/кратность применения
Показание для назначения
Совместно применяемые лекарственные препараты
Инициалы пациента
Номер медицинской карты
Дата рождения
Возраст *
Единица измерения: Выбрать…ГодМесяцНеделяДеньЧасМинута
Возрастная группа Выбрать…Дети (до 12 лет)Подростки (12-17 лет)Взрослые (18-64 года)Пожилые (65-90 лет)Долгожители (91-109 лет)
Пол * МужскойЖенский
Беременность ДаНет
Период гестации
Кормление грудью ДаНет
Вес (кг)
Рост (см)
Аллергия
Нарушение функции печени ДаНетНеизвестно
Нарушение функции почек ДаНетНеизвестно
Сопутствующие заболевания
Препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев
Описание нежелательной реакции *
Начало и окончание нежелательной реакции (крайне желательно указать) по
Какие меры были предприняты для устранения нежелательной реакции (прием других препаратов, анализы, процедуры)?
Исход нежелательной реакции * Выберите…Выздоровление без последствийВыздоровление с последствиямиУлучшение состоянияСостояние без измененийСмертьНеизвестно
или введите информацию в свободное поле:
Оценка причинно-следственной связи нежелательной реакции
Дополнительная информация
Имеется ли возможность предоставить образцы продукции или фото образцов продукции/упаковочных материалов? ДаНет
Прикрепите файлы (допустимые форматы: .doc, .pdf, .jpg, .png)
Отправляя настоящую форму, вы даете согласие на обработку ваших персональных данных. Полученные от вас персональные данные будут носить конфиденциальный характер и, в соответствии с положениями Закона о защите персональных данных, не могут быть раскрыты третьим лицам без вашего письменного согласия. Согласие может быть отозвано посредством направления письменного заявления (заказным письмом с пометкой «Фармаконадзор») в адрес ООО «Б.Браун Медикал»: 196128, г. Санкт-Петербург, а/я 34.
